مقدمه

طبق قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران برخورداری از خدمات سلامت، حق همه آحاد مردم است. برخورداری از خدمات درمانی و مراقبتی منجر بهبود کیفیت زندگی و یا طول عمر بیماران می‌شود و چنین پدیده‌ای در مبتلایان به
اچ آی وی نیز کاملا به اثبات رسیده است. این امر بخصوص در مورد درمان ضدرترو ویروسی مشاهده شده است. ارائه صحیح درمان ضدرترو ویروسی مؤثرترین راه افزایش طول عمر بیماران است. برخورداری از این خدمات نه تنها موجب بهره‌مندی بیمار می‌شود، بلکه به کنترل همه‌گیری هم کمک می‌کند. چرا که بهبود کیفیت زندگی و طول عمر بیماران یکی از مؤثرترین راه‌های کاهش انگ وتبعیض ناشی از اچ آی وی است. کاهش انگ وتبعیض باعث تسهیل مراجعه مبتلایان وافراد در معرض خطر به سرویس های خدمات پیشگیری ومانع زیرزمینی شدن همه گیری می گردد وبه این ترتیب به کنترل همه گیری کمک می کند. اما خدمات درمانی و مراقبتی و بخصوص درمان ضد رترو ویروسی برای آنکه بتواند موثر باشد باید با سطح کیفی مطلوبی ارائه شود. وجود دستورالعمل های خدمات درمانی و مراقبتی یکی از ضروریات دستیابی به سطح کیفی مطلوب خدمات است. هدف از تدوین این دستورالعمل که بخشی از مجموعه رهنمودهایی است که برای ارائه خدمات بالینی مراقبتی، درمانی، پیشگیری و حمایتی در سطح مراکز ارائه این خدمات به بیماران مبتلا به اچ آی وی تدوین شده است، دستیابی به این مهم است. هر دستورالعمل حاصل ساعت ها تلاش تعداد زیادی از همکارانی است که در تهیه آنها مشارکت داشته اند. مرکز مدیریت بیماریها وظیفه خود می داند که به کلیه ایشان سپاس فراوان خویش را اعلام کند. امید است این دستورالعمل ها بتواند منجر به ارتقاء سطح خدمات شود و به کنترل همه گیری کمک کند.

روش تدوین متن: پیش نویس اولیه این متن بر اساس تصمیم کمیته علمی مراقبت و درمان بیماران مبتلا به اچ آی وی و ایدز (مرکز مدیریت بیماری های وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی) در مرکز تحقیقات ایدز ایران تدوین شد. بدین منظور کمیته ای در مرکز تحقیقات ایدز ایران تشکیل گردید. این کمیته با استفاده از جستجوی الکترونیکی به زبان انگلیسی در گوگل اسکولار، مد اسکیپ و مد لاین پرتکل های درمانی مهم دنیا و مقالات کلیدی مرتبط را یافت. سپس با مرور و مقایسه این داده‌ها، پرتکل‌ها و مقالات و استفاده از تجربه پرتکل قبلی، پیش‌نویس اولیه با توجه به شرایط ایران و امکانات موجود تدوین شد. این
پیش نویس در مرکز مدیریت بیماری‌ها وکمیته علمی مراقبت و درمان بیماران مبتلا به اچ آی وی و ایدز مرور شد و در نهایت توسط کمیته علمی مراقبت و درمان بیماران مبتلا به اچ آی وی و ایدز به تصویب رسید و سپس به زبان فارسی ترجمه شد. به هنگام ترجمه متن به زبان فارسی، از ترجمه برخی از جداول به زبان فارسی، با توجه به سهولت استفاده از آ نها در شکل کنونی صرف نظر شد.

فهرست صفحه

سير طبيعی ......................................................................................................................

سندرم حاد رتروویروسی ...........................................................................................................

دوره بی علامت ....................................................................................................................

بیماری علامت دار بالینی .......................................................................................................... ارزيابي ا وليه و دوره اي بيمار ..........................................................................................

مشاوره درباره موارد مربوط به زندگي با HIV ..........................................................................

مرحله بندي سازمان جهانی بهداشت .......................................................................................

شروع درمان ضد رترو ويروسي .............................................................................................

ارزيابي ............................................................................................................................

زمان شروع .......................................................................................................................

ملاحظاتي درباره تعداد كل لنفوسيت ها (TLC) ................................................................................

بررسی های بار ویروسی .........................................................................................................

بررسی های آزمایش مقاومت دارویی ...........................................................................................

آماده سازی بیمار برایART ...................................................................................................

حمایت از پایبندی به درمان ......................................................................................................

موانع پایبندی بالا و راهبردهای مقابله ...............................................................................................

اجتناب از مقاومت دارویی ........................................................................................................

رژیم آغازین ART ...............................................................................................................

ملاحظاتي درباره مصرف NRTI ..............................................................................................

ملاحظاتي درباره مصرف NNRTI ..............................................................................................

رژیم های ضد رترو ویروسی و اجزایی که توصیه نمی شوند ..................................................................

تعاریف و علل شکست درمان ضد رترو ویروسی ......................................................................

شکست ویرولوژیک ...............................................................................................................

شکست ایمونولوژیک .............................................................................................................

پسرفت بالینی .....................................................................................................................

ارتباط بین شکست ویرولوژیک، شکست ایمونولوژیک و پسرفت بالینی ......................................................

ارزيابي شكست درمان ضد رترو ويروسي ..................................................................................

ارزيابي اوليه شكست درمان ......................................................................................................

تغيير رژیم درماني براي موارد شكست درمان ...........................................................................

شكست ويرولوژيك ..............................................................................................................

شكست ايمونولوژيك .............................................................................................................

پسرفت باليني ....................................................................................................................

تعاریف و علل شکست درمان ضد رترو ویروسی ....................................................................................

شکست ویرولوژیک .................................................................................................................

شکست ایمونولوژیک ...............................................................................................................

پسرفت بالینی .......................................................................................................................

ارتباط بین شکست ویرولوژیک، شکست ایمونولوژیک و پسرفت بالینی ........................................................

رژيم شكست درمان .................................................................................................................

قطع يا وقفه درمان ضد رتروويروسي ........................................................................................

وقفه هاي كوتاه مدت درمان .....................................................................................................

وقفه درمان بعد از بارداري ........................................................................................................

قطع افاویرنز یا نویراپین ...........................................................................................................

قطع و شروع مجدد نویراپین .....................................................................................................

قطع لامیوودین یا تنوفوویر در بیماران مبتلا به عفونت همزمان هپاتیت B. ...................................................

گروههای خاص ..........................................................................................................

مصرف کنندگان تزریقی مواد .....................................................................................................

عفونت همزمان هپاتیت HIV / HBV ...........................................................................................

عفونت همزمان هپاتیتc و HIV ...............................................................................................

عفونت همزمان TB/HIV .........................................................................................................

عفونت اولیه HIV .................................................................................................................

پیگیری و پایش بالینی بیماران مبتلا به HIV .......................................................................

پیگیری و پایش بالینی بیمارانی که ART برای آنها شروع نشده است .........................................................

آموزش بیمار قبل از شروع ART ..............................................................................................

پایش بیمارانی که ART را شروع می کنند ...................................................................................

پایش پایبندی .......................................................................................................................

پایش واکنشهای نامطلوب به داروهای ARV ............................................................................

زمینه ................................................................................................................................

ارزیابی ..............................................................................................................................

سندرم تجديد ساختار ايمني ....................................................................................................

زمينه ..............................................................................................................................

نحوه بروز باليني .................................................................................................................

IRS ناشي از توبركلوز ..............................................................................................................

IRS ناشي از مايكوباكتريوم آويوم كمپكس ..........................................................................................

IRS ناشي از سيتومگالوويروس ......................................................................................................

IRS ناشي از مننژيت كرپپتوکوكي ...................................................................................................

IRS ناشي از پنوموني پنوموسيستس کارینی ...........................................................................................

IRS ناشي از عفونت قبلي با ويروس JC ..............................................................................................

IRIS همراه با هپاتيت B و C ......... ...............................................................................................

ارزيابي تشخيصي IRS ...............................................................................................................

تداخل دارويي .......................................................................................................................

داروهاي تفريحي و تداخل ART ...........................................................................................

ويژگي هاي ARVS موجود در جمهوري اسلامي ايران ..........................................................

ضمائم .................................................................................................................................

ضمیمه 1: جدول سوالات شرح حال اولیه .......................................................................................

ضمیمه 2: جدول سوالات مرور سیستم ها ........................................................................................

ضمیمه 3: جدول معاینات فیزیکی اولیه ...........................................................................................

ضمیمه 4: جدول آزمایشات اولیه و بعدی ........................................................................................

ضمیمه 5: جدول سوالات شرح حال و معاینات بعدی ..........................................................................

منابع ..................................................................................................................................

1. سير طبيعي

اگرچه سیر عفونت اچ آی وی ممکن است در میان بیماران متغیر باشد، اما الگوی شایعی در بیماران دیده میشود(شکل 1). عفونت اولیه با اچ آی وی به ایجاد یک پاسخ ایمنی سلولی وهمورال نسبت به ویروس
می انجامد که با یک دوره طولانی نهفته (متوسط 10سال) همراه است که بیمار طی آن معمولا بی علامت است.

FIGURE شکل 1Typical course of an HIV infected individual . (From A Fauci et al: Ann Intern Med 124 :654, 1996 .)

1 1 سندرم حاد اچ آی و ی

در 50 تا70 درصد بیماران مبتلا به عفونت اولیه اچ آی وی، حدود سه تا شش هفته بعد از تماس با ویروس، یک سندرم شبیه به مونونوکئوز ایجاد می شود(شکل2). این دوره با ویرمی شدید همراه است و طی یک تا سه هفته پاسخ ایمنی به اچ آی وی ایجاد می شود. اگرچه ایمنی ویژه اچ آی وی که طی این دوره ایجاد می شود با کاهش ویرمی همراه است ولی نمی تواند به ریشه کنی کامل ویروس بیانجامد.