فرمت فایل: ورد –Word و قابل ویرایش

تعداد صفحات: 69

مكانيسم‌هاي عصبي احساس درد

الف ـ گيرنده‌هاي درد:

برخي از گيرنده‌هاي درد احتمالاً chemoreceptor مي‌باشند زيرا تنوع گسترده‌اي از تركيبات شامل اتوكوئيدهائي چون برادي كينين ( bradykinin) و چندين پروستاگلاندين ( prostaglandins) مي‌توانند موجب ايجاد يك پاسخ دردناك شوند. و ليكن اكثريت گيرنده‌هاي فيزيولوژيك درد را پايانه‌هاي عصبي برهنه تشكيل مي‌دهند كه فاقد ساختمان دقيق يك گيرنده مي‌باشند و در تمام بافتهاي بدن يافت مي‌شوند. گيرنده‌هاي درد براي آن اختصاصي بوده و درد حاصل تحريك بيش از حد انواع ديگر گيرنده‌ها نيست.

اعصاب آوران اوليه فيبرهاي نازك ( small – diameter) شامل فيبرهاي c و a مي‌باشند. اين فيبرهاي عصبي در بافتهاي محيطي به شاخه‌هاي كوچكتري تقسيم شده و هر كدام از اين فيبرها مي‌توانند با انواع محركهاي مختلف از جمله مكانيكي، حرارتي و شيميائي به شدت تحريك شوند. ميزان تحريك هر كدام از فيبرها را در انسان مي‌توان ثبت كرد و اگر اين تحريك به اندازه كافي باشد مي‌تواند احساس درد را ايجاد كند. اين اعصاب آوران به عنوان p olymodal nociceptors شناخته شده‌اند و از گيرنده‌هائي كه به تحريكات با آستانه پايين مانند حرارت كم و نور، حساس هستند تفكيك مي‌شوند. اطلاعات درد از سطح پوست توسط فيبرهاي گروه a ( فيبرهاي نازك و ميلين‌دار كه با سرعت 10-30 m/sec ايمپالس عصبي را هدايت مي‌كنند) و با گروه c ( فيبرهاي بدون ميلين كه سرعت هدايتي آنها كمتر يا مساوي 2.5 m/sec است) انتقال مي‌يابند. تجربيات انساني نشان داده است كه فعاليت رشته‌هاي عصبي a باعث بوجود آوردن درد سريع و حاد و رشته عصبي c ايجاد درد مزمن و آهسته مي‌كند.

اجسام سلولي فيبرهاي آوران ناقل درد در گانگليون‌هاي رشته عصبي خلفي نخاع قرار دارند و رشته‌هاي عصبي آن از طريق رشته‌هاي خلفي وارد نخاع شده و در ناحيه خاكستري شاخ خلفي پايان مي‌يابند. بسياري از پايانه‌هاي عصبي آوران در نواحي سطحي نخاع پايان مي‌يابند، فيبرهاي c و برخي از رشته‌هاي عصبي a در لاميناي I و II با اجسام سلولي سينا پس مي‌دهند، در حاليكه ساير رشته‌هاي a به قسمتهاي عميق‌تر مثل لاميناي V نفوذ مي‌كنند. اجسام سلولي كه در لاميناي I و V قرار دارند راههاي اصلي نخاع به تالاموس را ايجاد مي‌كنند.‌

انشعابات فيبرهاي a و c با سلولهاي موجود در ( SG) Substantia gelatinosa سينا پس تشكيل مي‌دهند. فيبرهاي c به سلولهاي انتقالي يا ( TC) transmission cells انشعابي از رشته‌هاي a نيز دريافت مي‌كنند، ختم مي‌شوند. فيبرهاي a باعث تحريك و فيبرهاي c باعث مهار سلولهاي موجود در SG مي‌شوند. اما هر دو اين رشته‌ها باعث تحريك TC مي‌شوند. اين تحريك مي‌تواند توسط مهار پيش سينا پسي بوسيلة رشته‌هائي كه از SG مي‌آيند، مهار شوند. رشته‌هاي منشعب از TC ايمپالسها را به تالاموس منتقل مي‌كنند. حساسيت سلولهاي SGايمپالسهاي دريافتي از رشته‌هاي درجه اول A و C، توسط رشته‌هاي پايين رو از مراكز بالاتر مي‌شوند. از تالاموس نورونهاي درجه سوم، ايمپالسهاي درد را به كورتكس مغز منتقل مي‌كنند. چون تحريك الكتريكي كورتكس در انسان هوشيار ايجاد احساس درد نمي‌كند و عكس‌العمها نسبت به درد، در غياب كورتكس مغز، همچنان باقي مي‌ماند بنابراين احتمالاً تالاموس بخش اصلي مسئول ايجاد حس درد است و قسمتهاي مياني و بطني آن در ايجاد بي‌دردي موثرند. قسمتهاي كورتكس مغز نيز در درك درد موثر مي‌باشند.

ب ـ Sate Tontrol

در سال 1965 تئوري جديدي تحت عنوان Gate Control براي درد پيشنهاد شد. بر اساس اين تئوري، ايمپالسهاي ناشي از تحريك آسيب رسان توسط يك گروه از رشته‌هاي عصبي، كه فعاليت آنها توسط رشته‌هاي عصبي ديگري كه مسئول انتقال ايمپالسهاي ناشي از محركهاي غير دردناك هستند تقويت مي‌شوند، منتقل مي‌شوند. اين تقويت موجب مي‌شود كه شدت تحريكات به حد بحراني برسد. در اين زمان اطلاعات مربوط به درد بصورت يك شبكه منتشر شده و درد حس مي‌شود. لاميناي II يا ( SG) substantia gelatinosa مهمترين محل از نظر مكانيسم انتقال و كنترل درد مي‌باشد. اين قسمت داراي سلولهائي مي‌باشد كه با سلولهاي لاميناي I و V شبكه‌اي از اتصالات بسيار كوتاه تشكيل مي‌دهند. اين سلولها احتمالاً نقش تنظيم كننده انتقال ايمپالس بين رشته‌هاي عصبي آوران اوليه و نورونهاي عصبي نخاعي – تالاموسي دارند. برخي نورونهاي SG بر روي اجسام سلولي راه نخاعي – تالاموسي اثر تحريكي پس سينا پسي اعمال مي‌كنند.

در حاليكه نورونهاي ديگر اثر مهاري پيش يا پس سينا پسي دارند. نورونهاي مهاري مي‌توانند به طور موثري انتقال درد را در اولين سينا پس اين مسير مختل كنند( تئوري G ate Control). از آنجائيكه گروه قبلي مي‌توانند به طور موثر آستانه انتقال ايمپالس را از طريق اولين رله سيناپتيك كاهش دهند، ممكن است مسئول هيپرآلژزي ( hyperalgesia) مشخص ( افزايش حساسيت به درد) باشند كه معمولاً همراه يك آسيب دردناك است. بطور خلاصه سلولهاي S G در واقع نقش تنظيم كننده در انتقال درد در مسيرهاي اوليه و مسيرهاي پايين رو دارند. S G محل غني از پپتيدها و گيرنده‌هاي اوپيوئيدي است، و احتمالاً محل اثر مهمي براي داروهاي شبه مورفيني ( morphine – like) است

ج ـ كنترلهاي مهاري پايين رو

راههاي پايين رو يكي از مكانيسم‌هاي gating مي‌باشند كه انتقال ايمپالس را در شاخ خلفي كنترل مي‌كنند. قسمت كليدي اين سيستم پايين رو ناحيه خاكستري يا ( PAG) periaqueductal grey مغز مياني است. اين قسمت ناحيه كوچكي از ماده خاكستري است كه كانال مركزي را احاطه مي‌كند. با ايجاد تحريك در اين قسمت مي‌‌توان بي‌دردي ايجاد نمود. مسير اصلي نوروني كه بوسيله تحريك PAG فعال مي‌شود، ناحيه‌اي در بطن بصل‌النخاع است كه نزديك خط مياني قرار دارد و به نام اجسام رافه يا ( NRM) nucleus raphe magnus است. تحريك اين ناحيه باعث مهار انتقال درد توسط راههاي نخاعي – تالاموسي مي‌گردد. مي‌توان گفت كه اين مسير در ايجاد بي‌دردي موثر است و در انتهاي آن با آزاد سازي انكفالين‌ها ( enkephalins) و سروتونين در ناحيه SG نخاع، باعث بي‌دردي مي‌گردد.

راه پايين‌رو يكي از مهمترين راههاي مهاري است كه احتمالاً محل اثر داروهاي ضد درد اوپيوئيدي است، خصوصاً PAG و SG داراي نرونهائي هستند كه حاوي انكفالين مي‌باشند به طوريكه نالوكسان كه آنتاگونيست اوپيوئيدها است مي‌تواند مانع ايجاد بي‌دردي ناشي از تحريك الكتريكي در اين نواحي شود؛ اين مسئله مي‌تواند توجهي بر دخالت پپتيدهاي اوپيوئيدي به عنوان ترانسميتر در اين سيستم باشد. در عين حال سيستم نورآدرنرژيك نيز كه راههاي عصبي آن از l ocus coeruleus منشاء مي‌گيرد اگر تنظيمي مشابهي دارد.

ناقلين فيبرهاي آوران اوليه

الف ـ ناقلين شيميائي

در بيشتر موارد تحريك پايانه‌هاي درد در محيط، در واقع شيميائي است. آگاهي از خصوصيات مواد و مكانيسم‌هائي كه به توسط آنها پايانه‌هاي عصبي حسي تحريك مي‌شوند، مي‌تواند راهي براي دسترسي به داروهاي ضد درد باشد. گروههاي اصلي موادي كه باعث تحريك پايانه‌هاي درد موجود در پوست مي‌شوند عبارتند از:

1ـ نوروترانسميترهاي مختلف مانند سروتونين، هيستامين و استيل كولين كه سروتونين قويترين آنها است.

2ـ كينين‌ها كه فعالترين آنها برادي كينين و كاليدين هستند. برادي كينين در حال حاضر قويترين ماده ايجاد كننده درد شناخته شده است.

3ـ متابوليت‌هاي مختلف و موادي كه از سلولهاي فعال آزاد مي‌شوند مانند اسيد لاكتيك، ATP و ADP و يون پتاسيم. اين مواد در ايجاد درد ايسكميك بصورت واسطه‌هاي قوي عمل مي‌كنند.

4ـ پروستاگلاندين‌ها: اين مواد اثر دردآور تركيباتي چون سروتونين و برادي كينين را قوياً افزايش مي‌دهند و ليكن خود به تنهائي ايجاد درد نمي‌كنند.

5ـ Capsaicin و مواد محرك وابسته به آن؛ اين ماده در فلفل قرمز يافت مي‌شود و ماده دردآور بسيار قوي است كه اثر خود را از طريق آزاد كردن موادي نظير هيستامين و S ubstance p از محل ذخيره اعمال مي‌كند.

(SP) Substance p

سينا پس بين نورونهاي آوران اوليه و اعصاب نخاعي – تالاموسي محل كليدي تنظيم كننده مسير درد است. ترانسميترهاي دخيل در اين مسئله هنوز كاملاً تعيين نشده‌اند. بخوبي ثابت شده است كه قسمت بزرگي از فيبرهاي C ريشة خلفي حاوي S P مي‌باشند كه در انتهاي اين فيبرها در شاخ خلفي ( لاميناي II و I) و محيط مستقر هستند. عقيده بر اين است كه SP در پايانه اعصاب نخاع خلفي به عنوان يك ترانسميتر عمل مي‌كند. از طرفي تجويز نخاعي S P گاهي باعث هيپرآلژزي و گاهي باعث بي‌دردي ( analgesia) مي‌گردد؛

1ـ2ـ4) داروهاي موثر بر كنترل درد

عوامل متعددي براي كنترل درد كاربرد دارند. بعضي از اين تركيبات بطور موضعي و برخي بصورت مركزي عمل مي‌كنند. تركيبات ضد درد را معمولاً بر اساس قدرت ايجاد بي‌دردي و اختلاف در ايجاد وابستگي و تحمل، به دو دسته ضد دردهاي مخدر و ضد دردهاي غير مخدر تقسيم ميشوند. از اين عوامل ميتوان به موارد ذيل اشاره كرد:

1ـ عوامل بيحس كننده موضعي: اين عوامل هدايت عصبي را از طريق كانالهاي سديم در آكسون متوقف مي‌كنند و ممكن است از حساس شدن نرونهاي آوران در طناب نخاعي جلوگيري نمايند. يك كاربرد كلينيكي از اين فرضيه استفاده از بي‌حس كننده‌هاي موضعي قبل از عمل جراحي به منظور كاهش درد در حين عمل مي‌باشد. درد ناشي از آسيب فيبرهاي C، اغلب كيفيت سوزشي دارد. Mexiletine hydrochloride يك بيحس كننده موضعي است و گاهي اوقات مي‌تواند اين درد را تسكين دهد. امكان دارد كه اين دارو از طريق مهار پتانسيل عمل در طول آكسونهاي آسيب ديده عمل كند. از آنجائي كه فيبرهاي C بدون ميلين هستند، بنابراين بدون حفاظ بوده و اين امر آنها را به غلظتهاي خوني Mexiletine حساس مي‌نمايد. در حالي كه انواع ديگر فيبرها ميلينه هستند و كمتر تحت تاثير قرار مي‌گيرند.

2ـ كورتيكواستروئيدها: مكانيسم‌هاي عملكرد كورتيكواستروئيدها در درمان درد ناشناخته است. امكان دارد كه اين تركيبات عمدتاً از طريق مهار اثرات هيستامين، سروتونين،