در بررسی با عنوان برآورد سطح و بررسی عوامل موثر بر مرگ و میر شهر تهران در سال 1384ه.ش روند تحولات اپیدمیولوژیکی آن در سی ساله ي اخیر که توسط محمد میرزایی و لیلا علیخانی صورت گرفت چنین نتایجی بدست آمد : افزایش سطح سواد و تحصیلات ، بهبود وضع اقتصادی و دسترسی بیشتر و بهتر به امکانات بهداشتی – درمانی باعث کاهش مرگ و میر شده اند . بهبود میزان ها و شاخص های مرگ و میر بیانگر تحولات بنیادی در زمینه ی بهداشت و توسعه در شهر تهران در چند دهه اخیر است . طبق یافته های این تحقیق درسال 1384ه.ش در شهر تهران ، اندازه ي شاخص های میزان عمومی مرگ و میر و میزان مرگ و میر کمتر از یکساله ها به ترتیب 6 و 46 درهزار و تعداد شاخص امید زندگی در بدو تولد 73 سال برای زنان و 5/67 سال برای مردان ( حدود 70 سال برای کل جمعیت ) بوده است . منحنی میزان مرگ و میر به تفکیک گروه های سنی شهر تهران از شکل U خارج شده و این منحنی به شکل J که وضعیت کشورهای پیشرفته و صنعتی را تداعی می کند ، نزدیک می شود . یعنی مرگ و میر نوزادان و اطفال به طور مستمر کاهش و دستخوش تحولی بینادی شده است . میانگین و میانه سنی فوت شدگان شهر تهران در سال 1384ه.ش به ترتیب برابر 56 سال و 66 سال بوده و نشان دهنده این است که فوت شدگان شهر تهران اکثرأ در سنین سالخوردگی بوده اند . سه علت عمده مرگ و میر هم به ترتیب اهمیت شامل : بیماری های قلبی و عروقی ( 7/41 درصد ) ، سوانح و حوادث ( 2/10 درصد ) و انواع سرطان ها ( 1/9 درصد ) است . بیماری های قلبی و عروقی و سرطان ها در بین زنان درصد بیشتری دارند و در عوض مرگ و میر ناشی از حوادث و سوانح در بین مردان بالغ ، بیش از دو برابر زنان بوده است . در بررسی رابطه ی علل مرگ و میر فوت شدگان با عوامل مختلف ( از جمله جنس ، سن ، وضعیت تاهل ، محل تولد ، وضعیت فعالیت ، منطقه محل سکونت ، محل فوت ، فصل و ماه فوت) مشخص شد که علل مرگ و میر با این عوامل رابطه ی معنی داری دارد . تحولات اپیدمیولوژیکی در شهر تهران طی سالهای 1354 تا 1384 ه.ش نیز به تغییرات اساسی و زیربنایی در شرایط زندگی در این شهر مربوط می شود . در این بررسی مشاهده شد که بیماری های قلبی و عروقی در سالهای 1354 تا 1384 ه.ش درصدر علل مرگ و میر قرار داشته اند . با این تفاوت که درصد آن در سال 1384 ه.ش با افزایش چشمگیری همراه بوده است . بیماری های تنفسی در سال 1354 ه.ش در مرتبه دوم اهمیت قرار داشته ، در صورتی که درسال 1384 ه.ش از درصد آن کاسته شده و در مرتبه ی پنجم قرار گرفته است . بیماری های عفونی – انگلی نیز از مرتبه سوم اهمیت در سال 1354 ه.ش به مرتبه ی هفتم و بیماری های حول تولد از مرتبه ی چهارم در سال 1354 ه.ش به مرتبه ی ششم در سال 1384 ه.ش تنزل یافته است . مرتبه ی سوانح و حوادث و سرطان ها در طی این سی سال ارتقاء یافته و به دنبال بیماری های قلب و عروق در زمره ی مهم ترین علل فوت در آمده اند . ( میرزایی و علیخانی ، 1386، 57-56 ) . 2-3- مباحث نظری : 2-3-1- ابن خلدون : ابن خلدون را می توان در زمره ی متفکرانی دانست که به مسئله مرگ و میر پرداخته اند . او با طرح نظریه ی تغییرات جمعیت این موضوع را پیش می کشد که چگونه وضعیتها به دنبال یکدیگر در یک دوره جمعیتی از باروری زیاد و مرگ و میر کم در ابتدا و کم شدن باروری همراه با افزایش مرگ و میر در مراحل بعدی می گذرند ؟ ابن خلدون این وضعیت را مرتبط با روحیه ي دولتها و چگونگی ارتباط آنها با مردم می داند . ( کاظمی پور ،1382 ، 3 ) ابن خلدون در مقدمه ی خود چنین بیان می دارد : « دولتها در آغاز کار به اقتضای خوی بادیه نشینی با مردم به ملاطفت و خوشرفتاری و جوانمردی برخورد می کنند و چون دولت با مردم همراه است ، رعایا امیدوار می شوند و با جهش و کوشش در راه تهیه کردن وسایل عمران و آبادانی تلاش می کنند ، در نتیجه اجتماع توسعه می یابد و جمعیت مردم_ به علت توالد و تناسل زیاد و پایین آوردن مرگ و میر_ افزون می شود و پس از انقضای دو نسل ، دولت به پایان عمر طبیعی خود نزدیک می شود و ستمگری و بدرفتاری نسبت به رعایا معمول می گردد و سپس قحطی و گرسنگی و مرگ و میر در اواخر دوران فرمانروایی دولتها افزایش می یابد » ( ابن خلدون، 1369، 581-2 ) . اما نکته ی کاملاً تازه ای که در نظریه ابن خلدون به چشم می خورد و معرف نبوغ و روشن بینی خاص اوست این است که وی در قرن هشتم هجری ، برای نخستین بار به مسئله آلودگی هوا و محیط زیست توجه نموده و موضوع حد مطلوب تراکم جمعیت را با توجه به آن مطرح کرده است ( کتابی، 1377، 342) در نتیجه توسعه اجتماع و افزایش جمعیت هوا فاسد می شود ... و هر گاه هوا که به منزله غذای روح حیوانی است و همواره آن را استنشاق می کنند فاسد شود ، این مفاسد به مزاج انسان راه می یابد و اگر این فساد قوی باشد به ریه ی انسان ، بیماری سرایت می کند و این گونه بیماریها عبارت از انواع طاعونها می باشند . ( ابن خلدون ، 1369، 211 ) . در واقع ابن خلدون با بیان اینکه هوای آلوده همچون بستری مناسب زمینه را برای بروز انواع بیماری ها و عفونتها فراهم می سازد درصد تبیین علل و عوامل موثر بر مرگ و میر برآمده است ( کاظمی پور ، 1382، 3) ابن خلدون با اشاره به این نکته که میزان مرگ و میر در شهرها بیشتر از مناطق روستایی و کوهستانی است به یکسان نبودن تحول جمعیت در مناطق مختلف اعتقاد دارد و نیز در نظریه ی خود به تاثیری که کم یا زیاد کردن مالیاتها بر میزان رفاه افراد جامعه و در نتیجه بر میزان مرگ و میر دارد اشاره نموده است . ( کتابی ، 1377، 343 ) و نیز از نخستین صاحب نظرانی است که مسائل اقتصادی – اجتماعی در ارتباط با جمعیت به طور مستقیم اشاره دارد . از نظر او در دروه های مساعد و شکوفایی قدرت ، به دلیل کاهش مرگ و میر ، رشد جمعیت زیاد و در دوره های نامساعد افول ، به دلیل افزایش مرگ و میر رشد جمعیت کم می شود . ( میرزایی ، 1386، 32 ) .   2-3-2- چیپولا: چیپولا در کتاب تاریخ اقتصادی جمعیت دنیا درقسمت مرگ و میر چنین بیان می دارد : در ميان اجتماعات دوران كهن سنگی مرگ و میربسيار زياد بوده است والوا، با بررسی بقایای سنگواره اي 187 انسان نئاندرتال اروپایی ثابت کرد که بیش از یک سوم از افراد پیش از رسیدن به 20 سالگی و اکثریت عمده ای از بقیه بین سنین 20 و 40 می مرده اند . در آن سوی این حد فقط 16 نفر بوده اند که اکثر آنها بی تردید بیش از 40 تا 50 سالگی نمی زیسته اند. وایدن رایش با بررسی بقایای سنگواره ای 38 انسان سینانتر وپ آسیایی ( انسانی بسیار ابتدایی تر از نئاندرتال ) نتایج بررسی والوا را تایید کرد . از میان 38 انسان سینانتروپ سن احتمالی 22 نفر در هنگام مرگ قابل تعیین بود . چنین به نظر می رسد که از این عده ، 15 نفر قبل از 14 سالگی ، 3 نفر بین 15 و 29 سالگی و 2 نفر بین 40 و 50 سالگی و فقط یک نفر بعد از 50 سالگی مرده اند . در بررسی علل مرگ و میر، وایدن رایش دریافت که بیشتر بقایای سنگواره ای انسان های ماقبل تاریخ علائمی آشکار از مرگی وحشیانه دربردارد . در مورد انسان های کهن سنگی ادورا تاریخی کرتسی ویکی نیز به نتایج مشابهی رسید و مشاهده کرد که رایج ترین علل مرگ و میر بچه کشی ، جنگ و سر بریدن بوده است . به طور کلی بیماری و قطحی در جوامع کهن سنگی و میان سنگی بویژه در میان کودکان تلفات سنگینی به بار می آورده است . ( چیپولا، 1347، 81-80 ) در جوامع کشاورزی میزان مرگ و میر عموماً بین 30 تا 40 درهزار نفر نوسان دارد . نرخ بسیار متغیر مرگ و میر نشان دهنده تسلط ناچیز بر محیط است . در شرایطی عادی بخش عمده ی مرگ و میر را تلفات کودکان تشکیل می داد . بالا بودن میزان تلفات کودکان و نوجوانان در کاهش طول عمر متوسط بسیار موثر بود . امید زندگی در بدو تولد عموماً بطور متوسط برابر 20 تا 35 سال بود . ( همان منبع ، 84 ) در دوره ی انقلاب صنعتی به دلیل شناخت علمی جدید در مورد گیاهان و دامها ، بهبود فوق العاده در حمل و نقل و پیشرفت در پزشکی و بهداشت، همگی انسان را در مقابله با قحطی و امراض مسری توانا کرده و سبب کاهش نرخ مرگ و میر گردید. انقلاب صنعتی همچنین فائق آمدن برآنچه را که سووی مرگ عادی می نامد تا حدودی ممکن کرده است . پیشرفت در پزشکی و بهداشت تغذیه بهتر و سطح بالاتر زندگی عملا بسیاری از بیماری ها را از بین برده و از شیوع بیماری های دیگر کاسته است . مهمترین عامل در کاهش نرخ مرگ و میر عادی کاهش موثر در مرگ و میر اطفال و جوانان بود که در جوامع صنعتی مرگ و میر اطفال به کمتر از 35 نفر در هزار نوزاد کاهش می یابد . این امر همراه با مراقبت بر اغلب بیماریها و داشتن سطح زندگی بهتر ، طول عمر متوسط را به طور قابل توجهی بالا برده است . ( همان منبع ، 86-85 )   2-3-3- دنیس رانگ : دنیس رانگ در کتاب جمعیت و جامعه این گونه بیان می دارد که: « همانطور که از مرگ و میر جلوگیری شده است ( تنزل مرگ و میر در سراسر جهان ) اهمیت نسبی علل گوناگون مرگ نیز تغییر یافته است . بعضی از امراض با پیشرفت علم پزشکی کاملاً محو گردیده اند... محو و نابودی اینگونه امراض در سرزمین هائیکه قبلاً امراض بومی وجود داشته است ، در سالهای اخیر کمک موثر و بزرگی به کاهش مرگ و میر جهان نموده است . در سال 1957م. ده علت مهم مرگ و میر به ترتیب عبارت بود از : امراض قلبی ، سرطان ، بیماری های مغزی ، تصادفات ، ذات الریه ، بعضی از بیماری های دوران کودکی ، صدمات ناشی از تولد ، قند ، نقص های مادرزادی ، نابودی دو بیماری اسهال و التهاب امعاء و دیفتری ( که از امراض مهم دوران کودکی محسوب می شدند. ) از فهرست امراض مهم تا سال 1957م. نمایشگر موفقیتهای بارزی در باب جلوگیری از مرگ و میر شدید نوزادان در نیم قرن گذشته تلقی می گردد . امروزه علل اصلی و اساسی مرگ و میر نوزادان ، صدمات ناشی از تولد و نقص های مادرزادی می باشند ، که هیچکدام به آسانی قابل جلوگیری نیستند. » ( دنیس رانگ ، 1349، 44-43 ) . در برخی از ممالک بسیار عقب افتاده آفریقا ، آسیا و آمریکای جنوبی امراض عفونی مسری مانند : امراض قلبی و سرطان که در اواخر عمر آدمی توسعه می یابد،سهم زيادي ازمرگ وميرها راتشكيل، كه هنوز هم نسبت بزرگی از مرگ های زمان ما را تشکیل می دهند . ( همان منبع ، 45 ) به طور کلی ، دنیس رانگ کاهش بسیار سریع مرگ و میر در کشورهای غربی و نیز تقلیل بسیار زیاد مرگ و میر در مناطق توسعه نیافته ( از سطح بالای 30 درهزار به سطحی پایین تر از 10 در هزار) بیشتر نتیجه پیشرفتهای پزشکی می داند که این ترقیات برای جلوگیری از امراض در اواخر قرن نوزده و بیست صورت گرفت . به عبارت دیگر به عقیده وی توسعه اقتصادی و پیشرفت علم پزشکی در كاهش سريع مرگ ومير نقش عمده ایي داشته است . در مقابل عده ای بر این عقیده اند که ، در سالهای آغازین سده نوزدهم پس از فرو نشستن همه گیری طاعون و با افزایش درآمد که موجب بهبود وضعیت تغذیه ، مسکن و بهداشت شد ، امید زندگی در اروپا و ایالات متحد به حدود چهل سال رسیده تا همین اواخر افزایش طول عمر عمدتاًدر نتیجه ی بهبود عوامل محیطی ( تغذیه بهتر و بالا رفتن سطح زندگی ) و نه مراقبت های پزشکی صورت می گرفت . به طور نمونه ، تولید صابون در انگلیس به گونه ای چشمگیر افزایش یافت و در دسترس قرار گرفتن لباس های نخی ارزان قیمت در حد بودجه افراد معمولی، باعث شد لباس ها به دفعات بیشتر عوض شود . ارتباطات بهتر میان کشورهای اروپایی ، باعث انتشار اطلاعات در مورد بیماری ها و روش های پیشگیری از آنها شد . شاید این مسئله بتواند کاهش مرگ را در مناطقی که در آنها از انقلاب کشاورزی یا صنعتی خبری نبود ، توجیه کند . ( ویکس ، 1385 ، 147)   2-3-4- مک کیون و رکورد : مك كيون وركورد ،کسانی که تحقیقات اولیه را در این زمینه انجام دادند بر این باور بودند که بهبود وضعیت تغذیه و بهداشت ، بیش از هر چیز در کاهش مرگ در سده نوزدهم تاثیر داشته و پیشرفت های پزشکی به طور عمده به مایه کوبی بر ضد آبله محدود بوده است . ( همان ) به عبارت دیگر مک کیون و نیز براوان علل احتمالی کاهش مرگ و میر در سالهای 1860- 1760 را به سه دسته تقسیم کرده اند : تغییر در تعادل بین ویروس و انسان علل خاص درمانی بهبود شرایط زندگی ( مک کیون ، 1976، 275 ) به اعتقاد آنها پیشرفتهای پزشکی تاثیر کمی در کاهش مرگ و میر داشته اند . ( البته به استثنای سرخک ) به نظر می رسد که عرضه بهتر مواد غذایی عامل اصلی باشد . احتمالاً بهبود شرایط زندگی که طبقات پایین تر از آن برخوردار شدند نیز در این تحول موثر بوده است . ( کاظمی پور ، 1382، 6) به عقیده مک کیون در جوامع شکارچی / خوشه چین احتمالاً علل عمده مرگ و میر به سوء تغذیه ( مرگ بر اثر گرسنگی ) نوزادکشی و سالمندکشی گزینشی ، مربوط بوده است . ( ویکس،1385، 145)